心臓血管外科:治療方法

心臓血管病の治療方法

経皮的冠動脈形成術(風船療法)・冠動脈ステント治療

風船治療では、先端に風船(バルーン)をつけた細いカテーテルを狭くなった冠動脈まで入れます。この風船をふくらませることで、冠動脈を大きく拡げます。ステントはステンレスなどの金属製の小さい網目模様の筒状構造をしています。これを風船治療に使う風船でふくらませます。 風船治療はバルーンで狭窄部位を拡げるだけですが、ステントで拡げると、ステントが支柱のように固定されますから、しっかりと拡張できます。植え込まれたステントは風船治療に比べ次のような利点があります。

風船治療では30-40%で再狭窄を起こしますが、ステント治療では再狭窄率が20-30%まで低下しました。最近の薬物溶出性ステント(Drug Eluting Stent: DES)はステント表面に細胞増殖を抑制する薬剤をコーティングしたステントで、再狭窄率も飛躍的に減少しましたが、0%になった訳ではありません。ステント内が血栓で閉塞しないように血液サラサラの薬を服用する必要があります。

ステント治療の欠点は、冠動脈疾患の方がガン年齢でもあることです。しばしば経過中にポリープやガンが発見され、ポリープ摘出や外科手術が必要になることがあります。手術中の出血を抑える為、血液サラサラの薬剤を中止しなければなりません。DESステントを植え込んでから時間が十分経っていないと、周術期にステントが血栓閉塞して心筋梗塞を起こした例が報告されています。このことを十分理解して、植え込む決断をする必要があります。アレルギー体質、肝障害、消化性潰瘍などの理由で血液サラサラの薬が飲めない場合は、十分注意する必要があります。

心臓ペースメーカー

心臓ペースメーカーは、脈が病的に遅くなる徐脈の治療に用いられます。徐脈の主な原因は、興奮信号を発する機能が悪くなる洞不全症候群と、電気の伝導が悪くなる伝導障害に分けられます。このような徐脈に対する最も有効な方法は、ペースメーカー植え込み術です。

手術の方法

通常、歯医者さんと同じ局所麻酔で行います。このため手術中、意識は普通にあります。多くは利き手の反対側で鎖骨の下方に「皮下ポケット」を作り、ここにペースメーカーの本体を収納します。ペースメーカーのリード(導線)は鎖骨の奥にある鎖骨下静脈を通して、レントゲンでみながら心臓の右心房、または右心室へ挿入し固定します。手術時間は1~3時間です。肩よりも上に腕を上げるバンザイのような姿勢は、1~2か月間は控えましょう。リードが移動し、心臓の筋肉から抜けてしまいます。

合併症

出血、感染、気胸、心タンポナーデ(心臓周囲への出血)、リードの移動などがあります。ペースメーカーは異物の為、感染に弱く、傷の感染には十分注意しなければなりません。

冠動脈バイパス手術CABG

狭心症に対する治療方針は、まず心臓カテーテル検査を行い、冠動脈病変の重症度を評価することから始まります。心筋梗塞による突然死や心不全を避けなければなりません。病状が安定している方には薬物療法が中心です。しかし薬物療法が無効で、心筋梗塞の危険がある場合に循環器医による経皮的冠動脈形成術(PTCA)が行われます。わが国は世界の中で格段にカテーテル治療が多い国です。これらカテーテルによる治療法が万能ではありません。狭窄した冠動脈の遠位側に大動脈(または内胸動脈)から血管をつなぎ、狭窄部をバイパスすることで血流量の維持する冠動脈バイパス手術が必要な方もいます。人工心肺装置による体外循環を使用し心臓を行うのが一般的でしたが、医療機材の進歩の中で、スタビライザーという器具が開発されました。これを使うと心臓の表面の動きを止めることができ、心臓が動いている状態のままで心臓表面の冠動脈にバイパスすることが可能となりました。この方法をオフポンプCABGと言います。

オフポンプCABGの利点は、人工心肺の副作用を回避ないしは軽減できることです。欠点としては心臓を圧迫することで心臓機能が低下し、低血圧や不整脈を起こすことでしょう。特に術者の技量が要求されること手術です。

カテーテル治療は、病気の血管に治療を施します。一方、冠動脈バイパス手術は病気の部位を避け、比較的健康な血管にバイパスします。手術直後のリスクを乗り越えると、手術した方の改善度はカテーテル治療より良いという報告もでています。

弁膜症の手術

壊れた弁を治すには、心臓手術しかありません。手術には、人工心肺装置や心筋保護などの体外循環法が必要です。 弁の手術には、弁形成術と弁置換術の2種類があります。僧帽弁閉鎖不全症では、弁形成術を第一選択にしますが、弁の損傷がひどい場合は弁置換術になります。最終的には、手術時に実際に弁を見て決定します。大動脈弁の手術は、弁置換術が一般的です。一部の施設で弁形成を試みていますが、その成績はまだ安定していません。三尖弁閉鎖不全症でも弁形成術が第一選択となっています。単独の弁閉鎖不全症に対し、低侵襲心臓手術(MICS)を始めました。

人工弁にはウシやブタの生体組織で作った生体弁とチタンやパイロライトカーボンなどの金属でできた機械弁があります。生体弁は血栓の心配が少ない為、ワーファリンという抗凝固剤を飲む必要がありませんが、耐久年数は10-20年です。一方機械弁は血栓の心配から恒久的にワーファリンを飲む必要がありますが、弁の劣化や破損が生じることはきわめて少なく、耐久年数は半永久です。70歳以上の方には生体弁を薦めます。但し、心房細動という不整脈を術前から合併している方は動脈血栓塞栓症を避ける為に人工弁の種類に関らずワーファリンを服用する必要があります。

心房細動の手術(メイズ手術)

メイズ手術の「メイズ」とは迷路のことです。心房の筋肉を迷路状に一旦切開して再び縫合するので、メイズと呼ばれます。通常メイズ手術だけすることはありません。循環器医がカテーテルを用いた治療が可能だからです(カテーテルアブレーションと呼びます)。心臓弁膜症で弁置換や弁形成術を行う際に同時にメイズ手術を行います。弁が治り心機能が改善するだけでなく、心房細動も治り規則正しい脈拍に戻り可能性があります。心房細動が正常な脈に戻ることで、術後脳梗塞の合併率も軽減することが可能です。

オリジナルメイズ手術は心臓の裏の心房を切開するため術後出血が大きな問題でしたが、現在は双極高周波焼灼システムなど、低侵襲化を行い、以前と比べ安全に手術することが可能となりました。

腹部大動脈瘤の手術

大動脈瘤自体の治療はありません。大動脈瘤が大きければ破裂の危険が大きくなります。一般的に大動脈瘤の外径が55~60mm以上になると破裂の危険性が大きいと言われます。一旦破裂すると、手術しても死亡は5割以上です。ゆえに手術の目的は破裂の予防になります。

全身麻酔を行い、腹部を正中で開腹し、お腹の一番奥にある腹部大動脈を人工血管で換え、破裂の危険を回避します。

合併症には出血、腎不全、感染症、血栓塞栓症、下半身麻痺、勃起不全(インポテンツ)などがあります。

最近は「ステントグラフト手術」というより低侵襲的治療が開発されました。足の動脈を切開して、小さく折りたたんだステント付きの人工血管をレントゲン透視下に腹部大動脈の中に挿入し、瘤の位置で留置固定する方法です。

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