《患者・家族支援プログラム》

医療ソーシャルワーカーが相談窓口となり、様々な職種と連携して、
退院へ向けて必要となる支援プログラムを提供させていただきます。

《患者・家族支援プログラム-項目》

※今後も様々なプログラムを検討していきます。

プログラムの利用について

これらのプログラムは、通常必要に応じて治療チームが実施していますが、患者様やご家族が希望すれば、適宜受ける事ができます。

Program１：疾病・障害に対する理解

患者様が抱える疾病や障害（後遺症）を正しく理解をしていただくためのプログラムです。
わかりやすい資料を使って医師からの説明を受ける場を設けさせていただきます（家族カンファレンス）。このような家族カンファレンス等を適宜必要に応じて設けさせていただくことにより、入院中に患者様、ご家族に疾病や障害に対する正しい理解をしていただくことが可能となります。また、退院後の生活に向けてより具体的なイメージを描きながら検討していくことが可能となります。

Program２：医療・介護・福祉制度活用支援

介護保険制度や障害者福祉制度、医療保険制度、各種年金制度等の社会保障制度全般について医療ソーシャルワーカーが、実際に利用できる制度についての説明や、利用にあたっての手続き等について対応させていただくプログラムです。
患者様・ご家族に実際利用可能となる福祉制度等を理解していただきながら退院へ向けて共に考えさせていただきます。

Program３：転院・施設入所支援

自宅退院が様々な事情により難しい患者様に対して、医療ソーシャルワーカーが、転院や介護保険施設への入所等について対応させていただくプログラムです。
患者様・ご家族が自宅退院は難しいと判断された場合に、施設ガイダンス・施設見学などを経て、ご希望に添った退院後の生活の場を検討していただく支援をいたします。

Program４：生活の質（QOL）・生きがい支援

患者様の生活の一部であった趣味や特技等を、毎日のリハビリや病棟でのレクリエーション、入院中の日常生活に活かしていくためのプログラムです。
具体的には、退院後に今まで通り運転ができるようになることを目標にリハビリをされている方に対しては、適正検査や運転訓練等を行います。また、ハンデキャップの方でも安心して利用できる旅行やホテルの案内、地域のボランティア活動への参加のご紹介等もさせていただきます。

Program５：生活動作訓練支援

住宅改修後の自宅で、より具体的な生活動作訓練等を行わせていただきます。また、麻痺・高次脳機能障害がある方に対する介護方法等を患者様・ご家族だけでなく、ご家族に代わって患者様をサポートする介護スタッフに対しても、医師・看護師・リハビリスタッフが直接ご説明させていただきます。

Program６：住宅改修支援

自宅退院へ向けて、介護保険・身体障害者手帳等の対象となる住宅改修が必要な患者様に対して、リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーが対応させていただきます。
具体的には、リハビリスタッフが住宅改修前に事前に自宅訪問をさせていただき（家屋チェック）住宅改修案を作成します。それを踏まえて住宅改修に関する各種手続きについて、リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーが担当ケアマネージャー、住宅改修担当者と共に準備を進めさせていただきます。

Program７：食生活支援

退院後の食生活について不安がある方、糖尿病がある方等に対して、患者様の希望に添った退院後の食生活実現に向けて管理栄養士、糖尿病療養指導士が対応させていただきます。
具体的には、入院中に食生活について適宜相談させていただきながら、退院後１ヶ月の献立表の作成や、実際の調理方法などを、調理実習も取り入れながらご説明させていただきます。また、退院後の定期的な食生活チェックも必要に応じて行っています。

Program８：退院後必要な医療処置支援

インシュリン注射をしている方や、カテーテルの管理、吸引・吸入装置の適切な扱い方、口腔ケア等について、担当看護師が実技も交えながら患者様・ご家族にご説明させていただきます。

Program９：職業リハビリテーション

復職を目標にリハビリをされている患者様に対して、リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーが復職へ向けて対応させていただきます。
具体的には、医療ソーシャルワーカーが、患者様の職場、ハローワーク、県立リハビリテーションセンター、地域障害者職業センター、障害者就業・生活支援センター等の就業支援を行っている施設の担当者と連携をとりながら復職に向けての調整を行います。また、リハビリスタッフが様々な職種に応じたリハビリプログラムを作成し、復職へ向けて準備を進めさせていただきます

Program10：退院後の患者・家族支援

（退院後家庭訪問・退院後相談・その他）

「患者様やご家族にとって、退院はゴールではなくスタートである」という考えに基づいて、治療チームが退院後も継続して支援をさせていただきます。
具体的には、退院後の日常生活動作レベルが落ちていないか、住宅改修・介護保険サービス等が退院後の生活に活かさせているかどうか、ご家族に過度の介護負担や介護不安がないかどうか、医療的なフォローアップが適切に行われているかどうか等の点についてご確認させていただき、必要に応じてかかりつけ医やケアマネージャー等を交え、再度退院後の生活について検討させていただきます。また、患者様や家族向けの講習会なども定期的に開催しています。